Итак, вы приняли решение – пора беременеть, забросили таблетки, презервативы и другие контрацептивные средства. Сходили к гинекологу, убедились, что никаких инфекций нет, побегали по интернету, какие там проблемы у других?
Советы:
* попробуйте рассчитать наиболее благоприятные дни для зачатия. Определение овуляции: при 25-дневном цикле это приблизительно 9-11 день, при 28-дневном - 12-14 день, при 30-32 дневном - 14-16 день. Наиболее простым методом определения овуляции является мочевой тест и устаревший, но доступный метод- измерение базальной температуры (дешевый, но нудный).
* ежедневные половые акты не способствуют быстрому зачатию, нужно хотя бы два дня, чтобы восстановился сперматогенез.
* после полового акта желательно полежать не менее 30 минут (это наиболее распространенное время разжижения спермы).
Прошел год регулярной половой жизни без контрацепции – что делать?
Чтобы не тратить время на хождение по женским консультациям, лучше сразу обратиться в центр репродукции.
Алгоритмы действий
Тактика обследования:
* гинекологическое обследование,
* ультразвук органов малого таза,
* мазки на степень чистоты,
* мазки на скрытые инфекции (если необходимо),
* спермограмма мужа,
* проба на совместимость.
Если все в порядке, врач отследит рост фолликула в яичнике, рост эндометрия (подготовку внутренней оболочки матки к принятию эмбриона), овуляцию и рассчитает наиболее благоприятные дни зачатия.
При отсутствие овуляции (ановуляция) – необходимо сдать гормоны крови, провести гормональную коррекцию. Если после этого не восстановилась самостоятельная овуляция, то назначается стимуляция овуляции. Перед проведением стимуляции суперовуляции необходимо проверить проходимость маточных труб.
Проходимость маточных труб и состояние полости матки
Если Вы никогда не проверяли, проходимость маточных труб и не знаете состояние полости матки, то лучше всего делать рентгеновский снимок. Процедура метросальпинго- или гистеросальпингография (МСГ и или ГСГ) проводится в рентгенологическом кабинете.
Это довольно достоверный метод определения состояния полости матки и маточных труб. Позволяет определить аномалии развития матки, а также служит хорошим ориентиром для хирурга при восстановлении проходимости маточных труб. Самое неприятное в процедуре – это когда доктор обрабатывает влагалище и накладывает инструменты на шейку матки. В современных клиниках пользуются специальными одноразовыми инструментами без наложения пулевых щипцов на шейку, поэтому, сильных болевых ощущений нет. Исключение составляет высокий порог болевойчувствительности пациента. В этих случаях используют анальгетики спазмолитики.
Под контролем монитора врач вводит контрастное вещество и делает 2-3 снимка. На первом снимке (когда контраст введен в полость матки ) врач видит размеры полости матки, аномалии развития, перегородки, синехии (сращения), полипы и т.д.
На 2-м снимке при добавлении контраста можно увидеть трубы, их длину, место, где не проходима труба, расширение труб.
При быстром прохождении контраста его можно увидеть в брюшной полости и на втором снимке. 3-ий снимок делают для уточнения проходимости маточных труб.
Отрицательный момент процедуры состоит в том, что вы подвергаетесь минимальному рентгеновскому облучению.
Снимок проводят после ан. мазка на степень чистоты.
Эхогистеросальпингоскопия – введение контрастного вещества или физиологического раствора в полость матки, в трубы и брюшную полость под контролем ультразвука. Самый современный метод, не требует особой подготовки. Проводится в условиях операционной. Перед проведением процедуры обязательно сдать мазок на степень чистоты влагалища и скрытые инфекции.
Положительный момент – процедура практически безболезненна, хороша в руках опытного врача-гинеколога, владеющего УЗИ. Возможен спазм маточных труб (довольно редко).
При введении в полость матки жидкости под небольшим давлением хорошо просматривается полость матки, маточные трубы. При непроходимых трубах жидкость не просматривается в позадиматочном пространстве. Отрицательным моментом метода является недостаточная информативность метода в отношении уровня поражения труб.
Кимо или гидропертубация – введение газа СО2 или жидкости (стерильный физ.раствор) в полость матки и трубы. Проводится в условиях операционной при наличии аппарата кимопертубатора. Газ подается аппаратом под определенным давлением в полость матки.
Процедура может проводиться как во время проведения лапароскопической операции ( заключительный этап после пластических операций на трубах), так и самостоятельно. При этом определяется давление в трубах, проходимость, сократительная способность труб. Аппарат проводит компьютерную обработку полученных данных и дает заключение обследования.
Положительный момент – минимальная болезненность. Отрицательный момент – нет информации о состоянии полости матки и аномалий ее развития, нет визуального наблюдения за поступлением газа по трубам.
Данный метод применяется и в лечебных целях, после пластических операций на трубах, с целью подготовки к внутриматочным инсеминациям.
Кульдоскопия – введение через небольшой разрез заднего свода влагалища кульдоскопа, снабженного оптической системой для осмотра органов малого таза. Можно оценить поверхности матки, состояние фимбрий маточных труб, наличие очагов эндометриоза органов малого таза.
Данный метод проводится в условиях операционной под местной анестезией. Сейчас это довольно популярный диагностический метод, особенно для выявления патологии фимбрий труб и наружно-генитального эндометриоза. Не требует общего наркоза, не такой дорогостоящий, как лапароскопия. Не оставляет рубцов на коже живота . Можно одновременно ввести контраст в полость матки и посмотреть проходимость маточных труб.
Однако есть недостатки: не позволяет делать хирургические манипуляции такого объема, как при лапароскопии и применяется в основном с диагностической целью.
Итак, для того, чтобы понять какой вид бесплодия у женщины, врачу очень важно знать:
* состояние полости матки (аномалии развития, полипы, синехии, миоматозные узлы)
* состояние маточных труб (проходимость, наличие гидросальпингса – расширений отделов маточной трубы).
Эта информация обеспечит выбор наиболее подходящего метода лечения данной пациентки.
Возникает вопрос "что же лучше?", какой метод диагностической оценки маточных труб предпочтительнее? В первую очередь я бы порекомендовала сделать рентгеновский снимок, как наиболее информативный способ диагностики состояния маточных труб. Если бесплодие не более года и высокий порог болевой чувствительности, то можно начать с эхогистеросальпингоскопии или кимопертубации. Если необходима коррекция труб, то целесообразна лапароскопия...
ЕСЛИ,
Одна труба проходима: в зависимости от того, в каком отделе непроходима труба, врач скажет вам, поможет пластическая операция или нет. Вам может быть предложена лапароскопия, консервативное лечение, инсеминация или ЭКО. C одной проходимой трубой беременность может наступить самостоятельно. Важно отследить овуляцию, (лучше всего по УЗИ) и когда овуляция будет в том яичнике, где проходима труба, это лучшее время для зачатия.
Трубы непроходимы: если маточные трубы непроходимы в фимбриальном, ампулярных отделах, т.е. в той части трубы, которая прилежит к яичнику, и возраст пациентки менее 35 лет, то можно сделать лапароскопию и восстановить проходимость маточных труб. При непроходимости в истмических отделах трубы (на протяжении от матки к середине трубы) операции редко бывают результативны.
Трубы непроходимы или удалены - единственным методом лечения является ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение).
Что делать, если обе трубы проходимы, а беременность не наступает?
* мужу необходимо сдать анализ спермы (спермограмму)
* уточнить наличие овуляции
Как отследить овуляцию?
В первую очередь важно понять, происходит ли овуляция.Для этого необходима консультация врача гинеколога-эндокринолога или лучше специалиста, работающего в центре репродукции.
Вам предстоит первичная консультация, обязательный осмотр, УЗИ вагинальным датчиком, обязательно исследование крови на гормоны. Только по совокупности данных осмотра, УЗИ, гормонального статуса врач может поставить диагноз и назначить лечение.
В случае отсутствия естественной овуляции назначается стимуляция овуляции с использованием гормональных препаратов, при этом врач должен быть уверен, что у вас проходимы маточные трубы, в противном случае стимуляция овуляции будет бессмысленна.
Провести пробу на совместимость. Что такое пробы (тесты) на совместимость? При отсутствии очевидных причин бесплодия у обоих партнеров в первую очередь необходимо исключить нарушение взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью. Для этого в клинической практике обычно применяется посткоитальный тест (ПКТ или проба Шуварского). Слизь канала шейки матки является естественным барьером на пути сперматозоидов, и очень важно выявить случаи, когда мужское бесплодие связано именно с неспособностью сперматозоидов проникнуть через этот барьер к месту оплодотворения.
Проба Шуварского предложена ВОЗ для оценки взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью in vivo, т.е. в организме пациентки Данная процедура заключается в определении количества и подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи, взятой из цервикального канала спустя 3-9 часов после полового акта. Наличие в препарате живых активно подвижных сперматозоидов в необходимом количестве позволяет исключить несовместимость партнеров, как возможную причину бесплодия. Данный тест довольно трудно стандартизовать и однозначно интерпретировать, однако он без сомнения имеет большое диагностическое значение. Тест позволяет определить группу пациентов, для лечения которых может эффективно использоваться внутриматочная инсеминация.
Пробы проводят строго во время овуляции. Овуляцию можно определить по мочевому тесту, либо врач отслеживает рост фолликула и овуляцию по УЗИ.
Достоверность данного метода только 65%. Бывали случаи, что при отрицательном результате наступала беременность. Ошибка могла быть в точности отслеживания овуляции и ,как следствие, проба была отрицательной.
При отрицательных пробах на иммунологическую совместимость и проходимых маточных трубах у супруги, паре показан метод лечения - инсеминация спермой мужа.
При отсутствии супруга или абсолютной форме мужского бесплодия - спермой донора.
Как долго делать инсеминации?
Общепринято, что 3 безрезультатных попытки инсеминации в стимулированных циклах являются показанием к проведению программы ЭКО и ПЭ.
При нормальных или субнормальных показателях спермы можно перейти к внутриматочной инсеминации в натуральном цикле или со стимуляцией овуляции.
Проводя стимуляцию овуляции под контролем УЗИ, мы можем сразу во время стимуляции провести тесты на совместимость, при отрицательном тесте сразу перейти на инсеминацию, а не затягивать обследование до бесконечности. Учитывая, что каждая стимуляция уменьшает количество яйцеклеток в яичниках, не следует без контроля врача принимать стимулирующие овуляцию препараты. Без контроля врача, даже при применении Клостилбегита или Кломида у вас может возникнуть: гиперстимуляция яичников, кисты, нарушение менструального цикла.
Стимуляция суперовуляции является одним из видов лечения пациенток с синдромом поликистозных яичников. При поликистозных яичниках важно отследить, смогли ли разорваться фолликулы. Иногда корковый слой яичника настолько плотный, что фолликулы не могут его разорвать. Если вы наблюдаетесь в репродуктивном центре, врач в экстренном порядке принимает решение о пункции фолликулов или проведении программы ЭКО.
