Распространение эндометриоза
В структуре гинекологической патологии эндометриоз занимает третье место (после воспалительных процессов и миомы матки). По данным В.П. Баскакова и соавт. (1998), он встречается у 17% пациенток молодого возраста, страдающих альгодисменореей, и достигает 30% у нуждающихся в гинекологических операциях. По сводным данным, в США эндометриоз выявляется примерно у 7% женщин репродуктивного возраста с болями в низу живота и бесплодием.
Сочетание эндометриоза и миомы матки достигает 46-85% среди всех оперированных женщин по поводу этих заболеваний.
Эндометриоз - заболевание женщин в основном репродуктивного возраста, вместе с тем он обнаруживается также у девочек с установившейся менструальной функцией и у женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормонотерапию. Эндометриоз встречается у женщин любых этнических и социальных групп. При диагностической лапароскопии у пациенток с болями в низу живота и бесплодием частота выявления эндометриоза колеблется от 20 до 90%.
Во время стерилизации путем перевязки маточных труб (т.е. женщин с доказанной способностью к репродукции) частота выявления эндометриоза варьирует от 3 до 43%. Такая большая разница в приводимых данных может быть объяснена несколькими факторами. Во-первых, результаты зависят от использованного диагностического подхода: лапароскопия как метод диагностики и лечения эндометриоза легкой и умеренной степени распространения традиционно считается лучшим методом, чем лапаротомия. Во-вторых, начальные формы эндометриоза легче обнаружить у пациенток с выраженными симптомами, чем у не предъявляющих жалоб женщин при стерилизации. В-третьих, очень важен опыт хирурга, так как макроскопическая картина отличается выраженной вариабельностью. Необходимо отметить, что в большинстве проведенных исследований, посвященных выяснению распространенности эндометриоза у женщин репродуктивного возраста, отсутствуют данные гистологической верификации.
Классификация эндометриоза
В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий эндометриоз подразделяют на генитальный и экстрагенитальный. При генитальной форме последний локализован в миометрии (аде-номиоз), на брюшине, яичниках, в прямокишечно-маточном углублении, ректовагинальной перегородке, шейке матки, во влагалище и на промежности.
Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с тканями и органами репродуктивной системы и поражает органы брюшной полости (аппендикс, прямая кишка, сигмовидная и ободочная кишка, тонкая кишка, грыжевые мешки), легкие и плевральную полость, кожу (эпизиотомные и другие послеоперационные рубцы), паховую область, конечности, пупок, лимфатические узлы, нервы и мозг.
С внедрением лапароскопической техники классификации эндометриоза подверглись дальнейшей детализации. Одну из первых классификаций, в основу которой были положены данные лапароскопического исследования, предложил Acosta и соавт. (1973). Они выделили три степени генитального эндометриоза - легкую, умеренную и тяжелую.
Одной из широко используемых в настоящее время в мировой практике является предложенная в 1979 и пересмотренная в 1985 и 1986 годах классификация Американского общества фертильности (R-AFS).
Она основана на подсчете количества гетеротопий, выраженному в баллах: наличие 1 - 5 очагов относят к малым формам; 6-15 -к легким; 16-40 - к умеренным; наличие свыше 40 - к тяжелым формам или распространенному эндометриозу. Данная классификация
была фактически составлена таким образом, чтобы на основе суммы баллов прогнозировать возможность восстановления фертильности после лечения. Несмотря на то, что в настоящее время разрабатываются классификации, включающие в себя параметры активности болезни, пересмотренная классификация Американского общества фертильности является единственным международно-принятым стандартом оценки спонтанной эволюции и сравнения терапевтических результатов.
Эволюция эндометриоза
Общепризнанно, что эндометриоз является прогрессирующим заболеванием. Многолетние наблюдения позволили ряду авторов заключить, что естественное течение заболевания абсолютно непредсказуемо.
В результате многочисленных последовательных лапароскопии одни авторы отмечали изменение вида очагов эндометриоза при «старении» от малиново- до черникоподобных, превращения водянистых волдеревидных очагов в синюшные кисты с рубцеванием. Другие также наблюдали цепь превращений: от прозрачных через красные к черным рубцово-измененным в течение 7-10 лет. Описанная полиморфная картина свидетельствует о том, что эндометриоз является болезнью с прогредиентным течением. Так, Hoshiai (1993), отмечая прогрессирование и регресс эндометриоза, высказывал мнение, что эти два процесса могут чередоваться.
Указания о прогрессировании заболевания без лечения, об отсутствии рецидивов после гормональной терапии, а также о небольшой, но значимой спонтанной регрессии при использовании плацебо позволяют предположить, что начальные этапы развития данного патологического состояния, по-видимому, характеризуются неустойчивым равновесием.
Имеются клинические наблюдения за женщинами и результаты экспериментов, свидетельствующие о благоприятном влиянии беременности и родов на течение эндометриоза. При этом отмечается, что течение (характер) эндометриоза в период беременности может изменяться, и очаги имеют тенденцию увеличиваться в первом триместре, но в дальнейшем - уменьшаться.
Согласно современной точке зрения D.B Redwine (1996), истинное рецидивирование эндометриоза наблюдается не часто. По мнению автора, большинство рецидивов следует объяснять его пер-систенцией в результате неполной идентификации или уничтожения.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клинические проявления и анатомо-морфологические изменения во многом зависят от локализации, формы и распространенности данного заболевания.
фертильности, который получил достаточно широкое распространение.
Виды и характеристики эндометриоза
По локализации выделяют:
1) эндометриоз женских половых органов (генитальный) — внутренний и наружный;
2) эндометриоз других органов, не связанный с женской половой сферой.
При внутреннем эндомегриозе процесс развивается в мышце матки (внутренний эндометриоз тела матки, аденомиоз), перешейке и шейке матки. При наружном — эндометриоз возникает в маточных трубах, яичниках и брюшине малого таза. Вне женской половой сферы эндометриоз может возникнуть в мочевом пузыре, кишечнике, почках, легких, слизистой оболочке глаз, послеоперационном рубце и других локализациях.
В некоторых случаях наблюдается сочетание разных форм эндометриоза женских половых органов с другими заболеваниями женской половой сферы (миома, воспалительные процессы и др.), а также генитального (половых органов) и экстрагенитального (других органов) эндометриоза.
Во время менструаций в очагах эндометриоза происходит распад тканей, кровоизлияние в замкнутые полости, содержимое которых цриобретаеттемный цвет (дегтя, шоколада). В менопаузе эндометриоз подвергается обратному развитию.
Общим признаком для эндометриоза является то, что он обладает свойством прорастать в окружающие органы и ткани и инфильтровать их.
Эндометриоз наружных половых органов (вульвы)
Эндометриоз наружных половых органов (вульвы) встречается редко и, как правило, у женщин. перенесших оперативное лечение. Он развивается в рубцах, после удаления кисты или вскрытия абсцесса барголиновой железы. Описано несколько случаев эндометриоза больших, половых губ. Очаги его имели вид узла диаметром 1 -5 см и располагались в толще органа.
Эндометриоз влагалища
Поражение эндометриозом влагалища не представляет большой редкости и возникает оно после влагалищных операций, родов пли абортов. Локализация патологического процесса различная, но чаше всего поражается задний свод влагалища.
В клинической картине эндометриоза влагалища наиболее характерной жалобой являются боли во влагалище. В начале заболевания они носят кратковременный характер, а затем их интенсивность и продолжительность усиливается. Обычно боли появляются за 2-3 дня до менструаций, а с их началом достигают максимума и продолжаются от 4 до 7 дней и более.
Больные довольно часто жалуется на боли при половых сношениях, из-за чего половая жизнь становится невозможной.
Гораздо реже имеют моего кровянистые или коричневые выделения из влагалища. Они могут появляться после полового акта и независимо от этого за несколько дней до и после менструаций. Эндометриоз влагалища может быть в виде отдельного узла или нескольких узлов плотной консистенции величиной от горошины до сливы, а иногда — крупнее. При осмотре они имеют вид просвечивающих голубоватых кисточек. Накануне и во время менструаций многие кисточки принимают багрово-синюшное окрашивание и кровоточат.
Эндометриоз шейки матки
Эндометриоз шейки матки в большинстве случаев встречается у женщин рожавших и перенесших оперативное вмешательство (аборт, ампутацию шейки матки, диатермокоагуляиию и др.), а также патологические роды в возрасте от 20 ли 40 лет.
Очаги эндометриоза на влагалищной части шейки матки имеют вид множественных пли единичных темных кист или бляшек величиною от булавочной головки до вишни. С приближением менструации пораженные участки приобретают более интенсивную окраску, увеличиваются в размерах и кровоточат при легком дотрагивании.
Наиболее частой жалобой при энлометриозе шейки матки являются кровянистые выделения из влагалища, появляющиеся за 4-8 дней до менструации и продолжающиеся в течение нескольких дней.
Эндометрпоз при поражении только влагалищной части шейки матки болями не сопровождается. В этом заключается характерная особенность, отличающая его от эндометриозов любой другой локализации.
Эндометриоз маточных труб
Эндометриоз маточных труб обычно сочетается с аналогичным заболеванием матки и яичников. Внешний вид трубы, пораженной эндометриозом, может быть различен. Чаше всего в них обнаруживаются плотные узлы величиною от просяного зерна до грецкого ореха. Клиническая картина этого заболевания соответствует клинике эндометрио за матки или яичников, в сочетании с которыми наблюдаются поражения маточных труб.
Эндометриоз яичников
Эндометриоз яичников представляет кистозные полости с густой коричневой («шоколадной») жидкостью, реже — мелкие узелки синюшного цвета. Из небольших очагов эндометриоза вследствие их роста, скопления крови, истончения и разрушения перегородок между отдельными очагами, содержащими разложившуюся кровь, образуются кисты. Часто они сопровождаются спаечным процессом из-за микроперфораций стенки кисты во время менструаций.
Энлометриоидные кисты яичников могут быть односторонними пли двухсторонними. Они имеют различную величину (от 0.5 до 12 см в диаметре). Более крупные кисты встречаются редко.
Для эндометриоза яичников характерен болевой синдром накануне и во время менструаций, нередко с нарушением мочеиспускания и запорами. Особенно отчетливой бывает клиническая картина при разрыве «шоколадных» кист, когда содержимое кисты попадает в брюшную полость. В этих случаях боль возникает внезапно, принимает разлитой характер, сопровождается тошнотой, рвотой, ухудшением общего состояния, а иногда и обмороками. Через несколько часов у больных повышается температура до 38-39'С. Клиническая картина этого осложнения очень схожа с внематочной беременностью, перекручиванием ножки кисты и острым аппендицитом.
Течение эндометриоза длительное, упорный болевой синдром и другие нарушения часто ведут к снижению трудоспособности больных.
Диагноз эндометриоза яичников устанавливают на основании жалоб, гинекологического исследования, наличии других очагов эндометриоза, лапароскопии, рентгенографии области малого таза в условиях введенного газа в брюшную полость, ультразвукового исследования, при котором выявляется опухоль яичника с неоднородным полужидким содержимым.
Позадишеечный (ретроцервикальный) эндометриоз
Позалишеечный эндометриоз занимает третье место после поражения матки и придатков. Он располагается за шейкой матки в заднем своде влагалища в виде бугристого резко болезненного образования размером от 1 до 6 см.
Клиническая картина заболевания может иметь различное проявление: от малозаметной до ярко выраженной с тяжелыми страданиями. Основной симптом — ноющая боль, резко усиливающаяся до и во время менструаций и при половых контактах. Боли иррадиируют в ногу, во влагалище, в прямую кишку, в область крестца, что обусловлено распространением процесса на соседние органы. До и после менструации появляются кровянистые выделения из влагалища. При осмотре области поражения видны мелкие эндометриоидные кисты в виде синюшных «глазков», откуда во время менструации выделяется темная кровь. Ведущим дополнительным методом исследования при эндометриозе этой локализации является прицельная биопсия.
Позадишеечный эндометриоз обладает выраженной способностью к инфильтрирующему росту и быстро вступает в контакт с прямой кишкой и задним сводом влагалища. Для уточнения диагноза заболевания производят исследование желудочно-кишечного тракта. Необходимо исключить рак прямой кишки.
Внутренний эндометриоз тела матки
Эндометриоз тела матки — наиболее частая форма заболевания в возрасте от 30 до 50 лет (максимальная частота — от 35 до 45 лет). Возникновению его способствуют аборты, диагностические выскабливания матки и другие внутриматочные вмешательства. Заболевание начинается постепенно, и ведущим признаком его является нарушение менструальной функции. Менструации становятся обильными и продолжительными. Маточные кровотечения принимают упорный характер. Различные виды консервативного лечения и неоднократные выскабливания слизистой матки являются неэффективными. У больных развивается анемия, они слабеют и нередко утрачивают трудоспособность.
Не менее важным, а у многих больных ведущим симптомом заболевания являются резко болезненные менструации (альго- дисменорея). Боли локализуются в нижних отделах живота и пояснице, имеют постоянный и ноющий характер, усиливающийся за несколько дней до и во время менструации, а также при половой жизни.
Диагноз внутреннего эндометриоза тела матки (аденомиоза) устанавливается на основании характерных клинических признаков: увеличения и болезненности матки перед очередными менструациями. Из современных методов диагностики аденомиоза важную роль играют: ультразвуковое исследование органов малого таза, рентгенологическое исследование полости матки
и маточных труб (гистеросальпингография) и инструментальный осмотр полости матки (гистероскопия).
Экстрагенитальный (вне женской половой сферы) эндометриоз
Экстрагенитадьный эндометриоз может локализоваться в любом органе. Клиническая картина заболевания зависит от того, какой орган поражен. Лечебные мероприятия для каждого случая индивидуальны.
Методы лечения больных эндометриозом
Лечение больных, страдающих эндометриозами, должно быть комплексным и индивидуальным. При выборе способа лечения необходимо учитывать возраст больной, размеры и локализацию очага поражения, тяжесть заболевания и нарушение функций пораженных или соседних органов.
В настоящее время с учетом вышеизложенного применяется консервативная терапия гормональными препаратами и хирургическое лечение.
